【衡道丨笔记】「三甲病理现场」课程研修笔记（十八）：恶性黑色素瘤的诊断及鉴别诊断

「白求恩·病理学学社」之「三甲病理学彩排」，有助于促进欧美恶功能性黑叶绿素肿病理学检验的规裴化、增强之外分子检验意识，更高恶黑简单检验程度。

「白求恩·病理学学社」之「三甲病理学彩排」第十一场电视直播 中都南大学湘雅医院周金源大学教授的分享主题是《黑叶绿素肿疑难发生率检验思路》，裴青松大学教授和黄三钱医师的分享主题为《黑叶绿素肿的发生率分享》。衡道病理学届中都中都南大学湘雅医院 刘雀屏 学长根据三位学长的分享主题梳理工程建设学习笔记。

下文搜集自周金源大学教授的教课“《黑叶绿素肿病理学检验外科实践》须知暗示”

定义

恶功能性黑叶绿素肿，又名黑素肿，是一种起源于面部、黏表皮和一些体内肾脏（如消化道、中都枢大脑系统等）局部黑素细胞内的恶功能性，占面部癌平以外寿命的绝大其余部分。

解剖特性一般圆形＞6mm，不轴对称。面部/原位黑叶绿素肿特性：界线不清晰；黑素细胞内黄绿色paget；也播散（黑素细胞内黄绿色单个散在不常只见于，不够是在面部的统治阶级)；面部病变；真面部交界处黑叶绿素细胞内不常只见于小点：细胞内生蛋大小、形锥形不一，不常只见于小点，细胞内生蛋糅合功能性的增殖，黑素细胞内对齐组织化。引擎盖内黑素肿特性：程度栖息于先决条件 ：引擎盖层内单个细胞内或小生蛋细胞内浸润纵向栖息于先决条件 ：纵向栖息于早期先决条件-细胞内生蛋毗邻引擎盖层内复杂、不轴对称、片锥形膨胀功能性栖息于Mode缺乏未能成熟现像（黑素细胞内/生蛋从病变的顶部到顶端没有人变小)有丝分裂像减小(>1个/mm²)可只见功能性坏死 药理学特功能性黑叶绿素肿细胞内可以是粘液；也细胞内、梭形细胞内、紫色细胞内、横纹；也细胞内等，并且可以对齐成多种构造栖息于Mode（如构造体锥形、小梁锥形、腺锥形、片锥形和锥形）；此外，黑叶绿素肿可以显现异源功能性同化，如凹椎功能性、骨；也、横纹；也、成造血内和肌成造血内。核不具多形功能性（核增大>1.5倍特底角质过渡到细胞内，核深染，染色质粗糙小点、块锥形，相当大的嗜含水肝细胞，硫化物锥形细胞内质）。内生扭转： 不同总体发炎细胞内浸润，引擎盖肾病，叶绿素不常只见于小点。解剖归入：浅表播散改进型黑叶绿素肿(SSM) ：最不常只见的类改进型，不具异改进型功能性的黑素细胞内不轴对称增殖，细胞内黄绿色相当大的paget；也播散（面积>0.5mm²），BRAF V600E等位特因。恶功能性蚊子改进型黑叶绿素肿(LMM) ：慢功能性晒伤面部的高龄病征多只见，黑素细胞内沿引擎盖面部末端糅合过渡到小生蛋，细胞内生蛋程度对齐，大小、形锥形不一，可延伸到皮脂腺，相当大的阳光功能性弹力纤维有关系，近来黑素细胞内大举进攻引擎盖，一般而言BRAF非V600E、NRAS或KIT等位特因。肢端蚊子改进型黑叶绿素肿（ALM） ：中都华民族最不常只见的面部黑素肿解剖类改进型，毗邻肢端（手掌、脚掌和甲下)，不具异改进型功能性的黑素细胞内非轴对称蚊子；也增生>7mm，不常累及外分泌腺的导管，一般而言KIT等位特因。口部功能性黑叶绿素肿（NM） ：无ABCDE规则的外科特点，无程度栖息于期，引擎盖内近来黑素细胞内口部锥形增生。不算只见的亚改进型促结缔民间组织增生功能性黑素肿(DM) ：只见于慢功能性晒伤面部的高龄病征，病变界限不清，肿细胞内黄绿色梭形，量不算，相伴相当大内生肾病及胶原纤维过渡到，约50%显现交界处近来蚊子；也黑素细胞内增生，静脉外面免疫球蛋白内聚集，有亲大脑现像。MelanA、酪氨酸酶、HMB45阴功能性，~50%显现NF1、TP53等位特因。伤疤；也黑素肿 ：疣锥形或穹窿改进型，轻微不轴对称，无程度栖息于先决条件，外生口部表面不常被内层的面部所伸展，黑素细胞内被长，薄，相互连接的面其余部分隔，有假未能成熟现像，有丝分裂像多只见。起源于蓝伤疤的黑叶绿素肿 ：外面有预先存有的蓝伤疤，细胞内密度高无内生，有坏死，BAP1核染色丢失，GNAQ，GNA11，CYSLTR2，EIF1AX等位特因，可以显现BAP1、SF3B1等位特因。除此之外，还存有气球细胞内；也、印戒细胞内、小细胞内黑叶绿素肿等类似类改进型。乳腺癌DNA组三幅谱因特网（Cancer Genome Atlas Network）除此以外提供了一种特于DNA扭转的面部恶功能性黑叶绿素肿归入可在行性：BRAF，RAS, NF-1，Triple WT，未能来DNA组归入有可能代替以外的病理学亚改进型。

【引文资料】cutaneous melanoma-A review in detection, staging, and management. Hematol Oncol Clin North Am, 2019.

免疫组化阳功能性： S100、Sox10、HMB45、Melan-A、MiTF1、Tyrosinase、PRAME、PNL2，KBA62、Ki67＞10%（良功能性黑素细胞内伤疤一般＜2%）阴功能性： p16（走道Mode），Cytokeratin，CD34，CD45，CD68 识别检验黑素肿HE特本上多变，识别检验较为普遍，不同的解剖亚改进型有不同的疾病需要要识别，侵袭功能性黑素肿可能模拟任何未能同化恶功能性。良功能性黑叶绿素细胞内伤疤和其解剖亚改进型：发育不良伤疤：没有人不轴对称，没有人paget；也蔓延，没有人膨胀栖息于的细胞内生蛋聚集，无面部病变，引擎盖黑素细胞内的细胞内未能成熟。类似手部黑素细胞内伤疤: 毗邻头皮，耳朵，面部皱褶手部，，生殖器的黑素细胞内伤疤会不具不同总体的细胞内和构造异改进型功能性。有丝分裂知名伤疤(创伤后，活检后，妊娠期，晕伤疤)：没有人药理学的异改进型功能性，引擎盖黑素细胞内未能成熟，无病理学功能性核分裂像。Spitz：年轻一代，只见于四肢，一般<6mm，引擎盖内细胞内有丝分裂<1个/mm²，ALK, ROS1或pan-TRK+，可不具ALK, ROS1, NTRK1/3, BRAF或RET糅合，一般没有人DNA畸变。BAP1失活黑素细胞内肿(BIMT)：没有人坏死，引擎盖有丝分裂<1个/mm²，粘液；也所含中都BAP1核染色丢失，BRAF等位特因和BAP1等位特因/丢失。细胞内功能性蓝伤疤：没有人核异改进型功能性，没有人坏死，没有人重叠的核，有丝分裂< 1个 / mm²，GNAQ、GNA11或CYSLTR2等位特因。非黑叶绿素细胞内:鲍文病（原位鳞锥形细胞内癌）：粘液全层不具异改进型功能性，paget；也细胞内的黑叶绿素细胞内标记阴功能性。乳腺外Paget病（EMPD）：CK7+，CEA+，GCDFP-15+（原发功能性EMPD），CK20+。默克尔细胞内癌：大脑内分泌标记物(突触素，嗜铬粒素)+，CK20+。近来纤维黄色肿/多形功能性面部肉肿：与面部不相连，SMA+。低同化鳞锥形细胞内癌：细胞内角蛋白+，p63+。紫色细胞内肉肿：不具黑叶绿素同化的软民间组织，解剖和免疫表改进型类似于黑素肿，但不具特异功能性EWSR-ATF1糅合功能性DNA。间有关系淋巴肿：LCA标志 (CD45) +。

发生率深入研究1

妇女，57岁，既往体健，体检只见到左侧腋窝多个肿大支气管，较不算者约3×3cm大小，相伴压痛，特本上欠规则，界线欠清，活动度不济。彩超： （1）左侧腋窝多发混合功能性口部，功能性质都将：淋巴肿？占位待删；（2）左乳多发无回声口部（BI-RADS 2类）。CT： 左侧指尖多发肿大支气管，功能性质都将。三幅1 左侧指尖支气管HE三幅2 左侧指尖支气管HE三幅3 左侧指尖支气管HEHE特本上概述： 支气管内只见细胞内黄绿色生蛋，细胞内尺寸较不算，胞浆透亮，肝细胞微小，纺锤体较厚，可只见病理学功能性核分裂像，无叶绿素。

三幅4 支气管免疫组化

病理学检验： （左腋窝支气管）气球细胞内；也黑叶绿素肿支气管后移转到。*如有原发灶，在顺利完成前哨支气管有无后移转到的推断前，应当对原发灶切片顺利完成简略送交。气球细胞内黑叶绿素肿(Balloon cell melanoma，BCM)： 是恶功能性黑叶绿素肿的一种罕只见平庸，为缺乏叶绿素的、大的、不具泡沫锥形胞浆的细胞内，肝细胞可以较为微小。文献资料对76唯BCM顺利完成概述深入研究表明：BCM最不常只见于下肢，其次是上肢和四肢，68%的皮损大于1cm，73%皮损可只见病变，原发功能性BCM中都位Breslow厚度发生率圆形2.5 mm，53%为后移转到功能性，最不常只见于黑素肿成效的晚期先决条件。免疫组化：S100（73%），HMB45（52%）和MelanA（40%）。【引文资料】Balloon cell melanoma: a systematic review, Inter J Dermatol, 2021*黑叶绿素肿HE特本上多；也，病理学检验上不具一定的高难度与挑战功能性，对于细胞内特本上类似的，要就让黑素肿的一些类似类改进型，除此之外，还存有印戒细胞内；也黑叶绿素肿，紫色细胞内改进型黑叶绿素肿，横纹肌；也黑叶绿素肿，小细胞内改进型黑叶绿素肿等类似类改进型。 发生率深入研究2

妇女 38岁，小肠口部

外科检验：NET或GIST三幅5 小肠HE三幅6 小肠HE

三幅7 小肠免疫组化

HE特本上特性概述： 细胞内黄绿色生蛋锥形，圆形或椭圆形，大小特本上较为一致，胞浆透亮。免疫组化概述：阴功能性：CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），SMA（-），Des（-），Vimentin（+/-），CK（-），EMA（-），CgA（-），HMB45（-），MelanA（-），MPO（-），CD1a（-），Langerin（-），CD68（-），Myogenin（-）。阳功能性：S-100（+），SOX10（+），Syn（+，30%），CD56（+/-），Ki67（+，10%）。分子检验： NGS检查EWSR1-ATF1糅合。病理学检验： （小肠）恶功能性胃肠道大脑外胚层（MGNET）。恶功能性胃肠道大脑外胚层（MGNET）： 是发生在胃肠道、亲缘上与软民间组织紫色细胞内肉肿、黑素肿微小类似于恶功能性，免疫组化暗示原始大脑凹和大脑内分泌；也（CgA、Syn、CD56），一致功能性的暗示S-100和SOX10，不暗示黑叶绿素细胞内；也（HMB45和MelanA），遗传学上不具EWSR1-CREB1或EWSR1-ATF1糅合DNA的过暗示，无黑素生成。*当细胞内暗示S-100，SOX10时，除了就让黑素肿，还要与其他民间组织特本上及免疫表改进型类似于，DNA检验对识别检验帮助很大。下文搜集自裴松青大学教授发生率分享 发生率深入研究3

妇女，54岁，只见到头部肿物3年，外院彩超提示“皮下细菌感染”，未能处理。

4个同月前，来我院顺利完成肿物切除术切除送病检，皮损增大抽脂后3个同月，PET-CT只见到左腋窝糖代谢略显增高的增大支气管，活检。

三幅8. 头部肿物见光中都道①及HE镜下三幅像②-⑥。细胞内对齐黄绿色生蛋锥形，相伴发炎细胞内浸润，面部特底层有细胞内佩吉特；也浸润。细胞内平庸为梭形，其余部分黄绿色粘液；也，高倍镜下只见多核肿巨细胞内，异改进型功能性微小，但核分裂不算只见。

三幅9 头部肿物免疫组化

免疫组化概述： HMB45（二次以外极不算数+），Melan-A（+），P53（约70%+），S-100（++），SOX10（++），Vim（++），Ki67（约10%+），CD117（个别细胞内+），P16（个别细胞内+），CD68（-）、CD99（-）、CK（-）、Desmin（-）、MyoD1（-）、SMA（-）。DNA检验： C-KIT、BRAF-V600E、NRAS以外为野生改进型；FISH检验：C-MYC（+），CCND1（+），CNKN2A/CEP9（+），P16DNA纯合功能性缺失。三幅10 皮损增大抽脂后3个同月支气管活检HE三幅像及免疫组化：细胞内黄绿色粘液；也，胞浆丰富，异改进型功能性相当大，无叶绿素。病理学检验： （左下腹部）恶功能性Spitz，（左腋窝支气管）有后移转到（2/21）。恶功能性Spitz（malignant Spitz tumor，MST）： ICD-O编码8770/3又名Spitz；也黑色肿，是一种不算只见的黑素肿亚改进型，不具特点功能性的外科特点、民间组织病理学学特点和遗传学扭转。外科平庸为口部锥形的黑素肿，多发生与低总体的阳光照射（low-CSD）手部。许多发生率中都，如果没有人外科成效（不具微小的北区外或远方后移转到）、死亡和独特的分子扭转，其与不具不确定的恶功能性潜能的不具异改进型功能性的Spitz的识别是很难的。【引文资料】2018版面部WHO归入下文搜集自黄三钱医师发生率分享 发生率深入研究4

妇女，34岁，只见到左侧腹腔口部3个同月，外院左侧腹腔穿刺病检示：权衡恶功能性肺脏大脑管锥形表皮肿，不排恶功能性黑叶绿素肿、滑表皮肉肿、紫色细胞内软民间组织肉肿。入院在行化学疗法，化学疗法可在行性为异糖皮质激素+吡柔比星，并予以维莫非尼靶向病患，并在行切除术。

MRI： 胸椎、腰椎、三处腿部、左侧坐骨、腰椎多发骨质扭转，权衡骨后移转到肿可能。PET-CT： 三处肩腰椎、泌尿坐骨、泌尿锁骨、泌尿肩胛骨、腰椎、三处腿部及骨盆多发骨质扭转。核查民间组织： 1. 左大腿口部：大小约3×2×1.5cm，于面部表面可只见不以外匀不常只见于的灰黑，其下撕开成口部；也栖息于，口部最大径约0.1-0.3cm，北区外紧邻特顶端；2. 左腹腔口部：只见口部1个，最大径约5cm，切面实功能性、灰黄、质软，北区外成囊功能性扭转，界线略显不清。

三幅11 面部肿物HE三幅像。①.从面部特顶端后移在行至引擎盖及静脉；②.引擎盖民间组织中都细胞内不常只见于不以外匀，有叶绿素，总体细胞内异改进型功能性小，没有人微小的核分裂像；③-④.皮下细胞内黄绿色口部；也栖息于，无叶绿素。

三幅12 腹腔肿物HE三幅像。①.不具实功能性片锥形栖息于致密细胞内北区外与大块细胞内北区外，细胞内浸润到皮下脂肪酸；②-③.细胞内北区外内细胞内异改进型功能性较不算，肝细胞微小，核分裂像非不常知名，相；还有坏死；④-⑤.细胞内大块北区中都北区外黄绿色囊功能性，静脉增生较丰富，增生的静脉北区外面描绘出大小特本上较为一致的嗜含水细胞内；⑥-⑧.大块北区中都还可只见叶绿素细胞内丰富北区（细胞内穿插在纤维内生中都，异改进型功能性较小）、横纹肌；也细胞内北区、软骨北区。

三幅13 腹腔肿物免疫组化

阳功能性： S-100、SOX-10、Ki-67（区域功能性北区约40％）、MDM2（其余部分＋）；阴功能性： MelanA、HMB45、PNL2、CyclinD1、STAT6、CD34、CD31、 F8、Fli-1、Oct3/4、CDK4。*反复转告病征，诉于核查的左大腿病变曾有面部病变历史学者病理学检验：（左腹腔口部）相；还有S-100及SOX-10阳功能性的恶功能性，镜下特本上多；也，以梭形特本上兼有，北区外相当大异改进型功能性且相；还有较多病理学功能性核分裂像（>10/10HPF）,可只见横纹肌；也同化及骨；也化生构造。（左大腿口部）叶绿素功能性病变，病变从面部向静脉后移在行，细胞内有同化未能成熟现像，亲缘温和，结合外科有病患过程，不排病患后退在行功能性扭转，口部的特顶端仍可只见细胞内。二者综合深入研究有以下权衡：1.恶功能性黑叶绿素肿；2.恶功能性肺脏大脑管锥形表皮肿。该两种以外为大脑颅顶细胞内起源，亲缘及免疫组化暗示有重叠，请结合外科切除术所只见，明确腹腔口部与口部的关系，两者是否有后移在行，到时后移在行则不够偏向恶功能性黑叶绿素肿，并请明确身体其他手部是否存有叶绿素功能性病变，除去后移转到可能。恶功能性肺脏大脑管锥形表皮肿 （Malignant peripheral nerve sheath tumor, MPNST）： 是一种起源于外面大脑的梭形细胞内肉肿，可继发于大脑纤维肿病、放疗后；通不常毗邻椎旁软民间组织。MPNST是一种典改进型的单形梭形细胞内恶功能性，黄绿色宽度的、对角的人字改进型束锥形对齐。多细胞内北区和不算细胞内北区相互间糅合，过渡到石质；也外中都道；核分裂高，不常显现地三幅；也坏死；细胞内不常在静脉外面环绕，不常可以看到大脑纤维肿的转化；一般而言异源功能性同化，最不常只见的形式是横纹肌母细胞内肉肿(所谓的恶功能性Triton)，其他异源功能性所含仅限于腺；也同化、静脉肉肿、脂肪酸肉肿和凹椎肉肿同化等。三幅14 MPNST典改进型HE三幅像。细胞内厚薄相间，黄绿色石质；也①，细胞内不常描绘出静脉对齐②，不常可以看到大脑纤维肿的转化③，S-100不同总体阳功能性④，可以显现横纹肌；也同化和骨肉肿；也同化⑤-⑥。【概述】1. 黑素肿HE特本上多；也，病理学检验上不具一定的高难度与挑战功能性，重视无叶绿素或不算量叶绿素的恶功能性黑叶绿素肿的检验与识别检验，更高类似类改进型黑素肿的检验意识，降低误诊的有可能。2. DNA检验在疾病的检验、病患及预后评估中都发挥越来越举足轻重的依赖功能性，特于DNA扭转的分改进型正在越来越普遍应用于归入，我们需要重视DNA检验的举足轻重功能性。3. 加强多学科（如科学研究、面部牙医、放射、B超等）彼此间协作、沟通与交流，更高恶功能性黑叶绿素肿MDT团队规裴化护理程度。

设计：鹏飞

编辑：小明